Приложение № 4
к Административному регламенту,
утв. приказом МВД России
от 31 декабря 2017 г. № 984

Форма № 1

ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ

В орган регистрационного учета		
	
от		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, место рождения, телефон)	
	
Прибыл(а) из		
	(указать точный адрес места жительства, прибывшего(ей) гражданина(ки))	
Законный представитель		
	(указать: отец, мать, опекун, усыновитель, Ф. И. О., паспортные данные)	

Прошу зарегистрировать по месту пребывания с	«		»				 г.	

по	«		»				 г.	

Жилое помещение предоставлено		
	(Ф. И. О. лица, предоставившего помещение)	
Основание		
	(документ, являющийся основанием для временного проживания)	
	
Адрес места пребывания: город, поселок, село, иной населенный пункт		
ул.		дом		корпус		квартира		
Документ, удостоверяющий личность: вид		серия		№		
выдан		Код		
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи	«		»				 г.	

Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить по почте		выдать на руки		

Подпись гражданина, законного представителя (ненужное зачеркнуть)		

Дата «		»				 г.	

Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подпись лица, предоставившего жилое помещение		

Документ, удостоверяющий его личность: вид		серия		№		
выдан		Код		
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи	«		»				 г.	

Подпись гражданина и лица, предоставившего жилое помещение, удостоверяю

	«		»				 г.	
(подпись и Ф. И. О. лица, ответственного за прием и передачу в органы
регистрационного учета документов)								

Принятое решение		

«		»				 г.		
							(Ф. И. О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)	

Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания №