Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению государственной услуги
по проведению экзаменов на право управления транспортными
средствами и выдаче водительских удостоверений,
утв. приказом МВД России от 20 октября 2015 г. № 995

ЗАЯВЛЕНИЕ

Дата				
		(категория (подкатегория) ТС)	

Время		

В Государственную инспекцию		

от		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	

Дата рождения		Место рождения		

проживающего(ей)		

Документ, удостоверяющий личность		

выдан		

Прошу		

К заявлению прилагаю		

водительское удостоверение		
	(серия, номер, категории (подкатегории) ТС, когда, кем выдано, особые отметки)	

Мобильный
телефон		СНИЛС		Электронная почта		
С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен		
	(подпись заявителя)	

«		»		20		 г.	

Указанные данные и документы проверил		
	(должность, подпись, Ф. И. О. должностного лица)	

«		»		20		 г.	

Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках		

Проверено по учетам: лиц, лишенных права управления ТС, распределенной, утраченной, похищенной, выбракованной спецпродукции, выданных водительских удостоверений

	

«		»		20		 г.		
							(должность, подпись, Ф. И. О. должностного лица)	

Примечание		

Заключение должностного лица		
	(направить запрос, допустить к экзаменам(у) выдать в/у, заменить в/у, отказ с указанием причины)	

	

«		»		20		 г.		
							(должность, подпись, Ф. И. О. должностного лица)	

Заявителю выдано:		

Водительское удостоверение		
	(серия, номер, категории (подкатегории) ТС, особые отметки)	

«		»		20		 г.		
							(должность, подпись, Ф. И. О. должностного лица)	

Указанные документы получил(а)	«		»		20		г.		
							(подпись, Ф. И. О. заявителя)